La responsabilisation est une des lignes directrices de la réforme de l'assurance santé. Jusqu'où peut-elle aller ? Est-il raisonnable de penser que les assurés distingueront ce qui relève de la médecine traitante de ce qui relève de la médecine de confort ? L'évolution du rôle de l'assurance maladie complémentaire fournira sans doute la réponse. Les soins pour le régime obligatoire et la caisse primaire ; le « confort » (chirurgie esthétique, thalassothérapie, optique, dentaire, etc.) pour les complémentaires.

« On a créé le curseur, reste à le positionner pour gérer le trou de la Sécu, » résume de façon imagée Jean-Marc Lucas, DSI de Swiss Life France. Moins l'assurance maladie rembourse de soins, plus les organismes complémentaires (mutuelles et assurances privées) doivent en prendre à leur charge. Pour ne pas voir s'envoler les coûts, une meilleure gestion du risque santé s'impose. Et pour cela, une des clés est l'accès aux données de santé des patients. A ce sujet, la loi est très stricte et la Cnil, très attentive, mais c'est la technologie qui apportera en partie la solution.

Cent soixante milliards d'euros ! Voilà le montant total des dépenses de santé prévues pour 2005. La Sécurité sociale en assumera 75 %. Dans quinze ans, en 2020, ce montant devrait atteindre 300 milliards, et la Sécurité sociale n'en couvrira plus alors que la moitié. Un désengagement progressif qui pèsera surtout sur le régime complémentaire.

Pour l'heure, celui-ci gère près de 20 milliards d'euros de cotisations (et plus de 100 milliards dans quinze ans). Mais les assureurs et les mutuelles n'assumeront pas cette charge sans contrepartie. D'autant que la réforme a un coût pour les complémentaires. Fonds CMU, tarification à l'acte, contrats responsables, respect du parcours de santé... Tous ces changements conduisent à modifier leur système d'information. « La maintenance évolutive et réglementaire représente 30 % de notre charge ­ et c'est une charge croissante » , indique Jean-Marc Lucas. Et Michel Charton, directeur technique santé individuelle chez Axa, d'annoncer d'importantes répercussions de la réforme sur le système d'information. « Tout ce qui vient du médecin traitant passera par le régime obligatoire, qui nous renverra des informations. Il faudra soit modifier la norme, soit en adopter une nouvelle. Pour l'exercice 2005, nous avons budgété plusieurs centaines de jours/homme, hors classification commune des actes médicaux (CCAM). »

Avec cette CCAM, la réforme prévoit une refonte de la codification des actes, laquelle va priver le régime complémentaire d'une grande part de l'information qui lui permet de lisser ses risques. Jusqu'à présent, chaque soir, un assureur ou une mutuelle rapatrie l'information concernant ses assurés auprès des serveurs des caisses primaires de l'assurance maladie. En prime, il peut connaître le type d'acte remboursé. Mais demain, les flux seront séparés : une feuille de soin électronique (FSE) partira toujours du médecin vers les caisses primaires, et une demande de remboursement électronique (DRE) sera adressée le cas échéant à l'organisme complémentaire. Et alors que la FSE contiendra des informations détaillées, la DRE se contentera des données minimales nécessaires au déclenchement du remboursement. « On perdra en finesse. Nous aurons beaucoup de mal à mesurer les effets de la réforme ou les dérives, » s'inquiète Eric Petit, DSI de la Mutuelle nationale militaire.

Sylvie Dyja, DSI du pôle prévoyance du groupe Apri, résume les conséquences de ce déficit d'informations en provenance du régime obligatoire : « Il faut changer tous les paramètres, nous perdons la précision de notre historique, et il va nous falloir trouver de nouvelles bijections pour analyser le risque. » Pis encore, la réforme requiert des caisses complémentaires qu'elles fassent la police lorsque le parcours de santé n'est pas respecté : « Mais cela aura un impact sur les coûts » , prévient Jean Monbazet, directeur général du pôle prévoyance du groupe Apri. Pour couronner le tout, les

Pour couronner le tout, les organismes complémentaires doivent faire face au remboursement des soins qui font exploser aujourd'hui les dépenses de santé : les soins optiques et les soins dentaires. Des soins qui relèvent de plus en plus du confort et augmentent d'environ 10 % par an (contre 4 % en moyenne pour l'ensemble des soins). « Chez les opticiens, les prix sont libres et non affichés, explique Michel Charton. Nous avons développé un système expert afin de vérifier si les tarifs sont en adéquation avec l'ensemble du marché. » De son côté, Swiss Life a signé un accord de modération tarifaire avec les opticiens. « Davantage de remboursement de la part des organismes complémentaires implique forcément une hausse des cotisations des assureurs de santé privés » , affirme Jean-Marc Lucas. Seule solution pour ne pas mettre en péril la parité cotisation-remboursement : « Nous avons dû créer des devis types avec les professionnels de la santé pour obtenir de l'information et pouvoir gérer le risque » , raconte Jean Monbazet.

Une chose est sûre : les régimes complémentaires ne paieront plus à l'aveuglette. « Désormais, nous allons contrôler les droits a priori, » indique Michel Charton. Mais, ainsi que le souligne Jean-Marc Lucas, « comme on change de nomenclature, on change nos repères ». En revanche, les assureurs gardent la volonté d'affiner l'analyse de leurs dépenses de remboursement. « Jusqu'à présent, pour les médicaments, ils savaient seulement s'ils remboursaient des vignettes blanches (couvertes à 65 % par la Sécurité sociale) ou bleues (couvertes à 35 %), sans savoir de quel type de produits il s'agissait », explicite Franck Drouin, associé chez Kadris Consultants, cabinet de conseil spécialisé dans la santé. Or les assureurs souhaitent, entre autres, connaître la part des antidépresseurs dans les remboursements et leur répartition selon les tranches d'âges. Leur objectif ? Gérer plus finement leurs coûts et adapter leurs contrats de complémentaire santé de manière plus pertinente selon les catégories d'assurés. « On pourrait, par exemple, faire baisser la prime d'un contrat pour une personne qui se fait prescrire en majorité des médicaments génériques » , illustre Michel Charton.

Paradoxalement, alors que la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l'assurance santé leur interdit formellement l'accès au futur dossier médical personnel (DMP), les assureurs sont en passe d'obtenir ce qu'ils réclament depuis longtemps : l'accès aux données de santé de leurs assurés. « Dans le rapport de Christian Babusiaux, conseiller maître à la Cour des comptes, nous avons tous retenu une phrase : la demande des assureurs est légitime, mais doit être encadrée », expose Michel Charton. Ce rapport précise que des solutions techniques et des possibilités juridiques existent, sous certaines conditions, pour autoriser la transmission de données médicales des professionnels de santé vers les assureurs. Il prévoit, sous réserve de l'approbation de la Cnil, deux types d'expérimentation : l'une via un système d' « anonymisation » des données et l'autre impliquant le consentement exprès de l'assuré. Les assureurs sont libres de choisir l'une ou l'autre des solutions, ou les deux.

La méthode d'anonymisation paraît plus adaptée à des transmissions de données relativement fréquentes. D'ores et déjà, plusieurs assureurs ont déposé des demandes d'expérimentation auprès de la Cnil. Swiss Life pour l'optique, la FNMF (Fédération nationale de la mutualité française) et Axa Santé pour les prescriptions de médicaments. Swiss Life a opté pour le consentement exprès ; la FNMF et Axa Santé, pour l'anonymisation des données. « Cette expérimentation est très importante pour nous : la pharmacie représente entre 17 et 20 % des remboursements en assurance collective, et 33 % en individuelle, » indique Michel Charton.

Dans tous les cas, il faudra agréger les données issues de millions d'assurés pour obtenir des interprétations fiables. « Pour bien analyser un risque, il faut travailler sur des grandes masses », rappelle Franck Drouin. Et posséder un système d'information robuste, capable d'analyser et de s'adapter très rapidement. « La marge en matière de santé est très faible, il faut donc se placer dans une logique de volumes et être capable de réagir très vite, estime Jean-Marc Lucas. Si vous utilisez un outil métier mutualisé (développé par un éditeur), vous pouvez difficilement être novateur. »

Pour certains acteurs, ces évolutions ont des conséquences inattendues. Par exemple, la Mutuelle générale de l'équipement et des territoires (MGET), qui fait partie des vingt mutuelles de la Fonction publique (MFP), est tenue de concevoir des outils pour informer tous ses élus d'une façon transparente. « Lors de l'assemblée générale annuelle, nos 2 500 élus doivent tous pouvoir accéder aux historiques par département, par classe d'âges ou encore par contrat. Chaque modification de nos cotisations est soumise au vote. Nous avons dû bâtir un outil décisionnel totalement démocratique » , détaille Jean Sammut, directeur général de la MGET. Les gestionnaires de cette mutuelle ont donc accès à cinq ans d'historique manipulable. Ils peuvent effectuer de l'analyse multidimensionnelle poussée grâce à une interface très simple. En tout état de cause, les assureurs complémentaires vont devoir se doter d'outils décisionnels très performants.

Une assurance maladie complémentaire tournée vers l'individu ne signifie pas que les assureurs scruteront le comportement de chaque assuré. En revanche, les mutuelles ne gèreront plus le risque comme avant. « Quand nous analysons les demandes de remboursement de ceux qui possèdent une surcomplémentaire, on s'aperçoit que certains ont acheté pour consommer » , estime Jean Sammut. Il devient alors déterminant d'analyser les données de remboursement pour définir une politique de contrat vis-à-vis des professionnels de santé. Sinon, à terme, le risque est qu'assureurs et mutuelles proposent des contrats adaptés aux profils financiers de leurs assurés.

L'usage des données personnelles est à double tranchant. Si les complémentaires en sont privées, il leur faudra rédiger des contrats anticipant le risque par une surpondération. Conséquence : d'ici à quelques années, les plus fortunés s'offriront des contrats d'assurance maladie complémentaires incluant les meilleures prestations, les autres n'ayant droit qu'au minimum. Sans compter que certaines complémentaires pourraient faire deux poids, deux mesures en séparant des autres assurés ceux ne respectant pas le parcours de santé et payant beaucoup.

La possibilité pour les complémentaires de récupérer dans leurs bases de données les flux CCAM rendus anonymes facilitera une analyse plus fine et le maintien de l'équilibre des prestations, qui fait la valeur du système mutualiste. Mais si le risque n'est pas mesuré dans le détail, un autre pourrait devenir prépondérant : celui d'une assurance maladie à deux vitesses.