Après des années de sédimentation, avec l'empilement des multiples cas dérogatoires et des aberrations, avec ses milliers de mutuelles, ses centaines de spécialités, ses intermédiaires, ses tiers de confiance, le système français d'assurance maladie a tout de l'usine à gaz. Le monstre est accusé de tous les maux, et du pire de tous : le trou de la Sécu. Dix milliards d'euros de pertes chaque année. Alors, comment guérir la Sécurité sociale ? En la rationalisant. Avec une prescription massive d'informatique. Les remèdes de l'ordonnance ? Le plan Hôpital 2007, le dossier médical personnel (DMP) et la carte Vitale 2.

Tous les acteurs de la santé sont concernés. Les hôpitaux ont relevé les manches les premiers. Informatisés dans l'urgence, il leur est maintenant demandé de piloter et de gérer leur activité par centres de coûts, à l'instar d'une entreprise privée. Les régimes complémentaires sont envoyés en première ligne pour expliquer la réforme et jouer les gendarmes auprès des professionnels de santé et des assurés. Le patient doit aussi mettre la main à la pâte : de la contribution forfaitaire d'un euro par visite au choix du médecin traitant, il doit se res-pon-sa-bi-li-ser ! Qu'il se le dise : le voilà installé au centre de la réforme, nanti de son dossier médical personnel (DMP), la véritable clef de voûte du système réformé. Dépositaire de tout l'historique des données de soin du patient, le DMP a pour mission de permettre l'amélioration des soins tout en limitant et sanctionnant les abus.

La réussite de la réforme est conditionnée par le succès de la refonte des systèmes d'information de chacun des intervenants du secteur. Pour schématiser, le système de santé est en passe de devenir un gigantesque extranet auxquels tous les professionnels de santé auront accès, avec des niveaux d'autorisation différents. Un extranet pour 60 millions de personnes, avec tous les problèmes d'identification et de confidentialité de données que cela implique. Accessible 24 h/24 depuis n'importe quel poste, et où aucune erreur n'est permise.

Le flou qui entoure certains points techniques laisse craindre le risque de dérapages. Qu'en est-il des protocoles de transmission de données, ou du système d'identification des patients (lecteur à deux fentes associant carte CPS et carte Vitale, ou login et mot de passe) ? Ou encore du statut des hébergeurs de données de santé pour le DMP ? Si tout le monde admet que la réforme se dirige dans le bon sens, beaucoup déplorent la méthode. « Pour une mesure qui s'exprime en trois lignes dans un texte réglementaire, nous avons des personnes qui travaillent tous les jours depuis plusieurs mois » , s'agace Michel Charton, directeur technique santé individuelle chez Axa, au sujet des contrats aidés comme le fonds CMU. Et les exemples sont légion.

Pour les DSI, le premier objectif demeure de répondre à la demande réglementaire en limitant la casse. Le décret d'application de la contribution forfaitaire d'un euro par consultation est tombé le 20 novembre, pour une entrée en application le 1 ^er  janvier. Il faut agir, le plus vite possible. Parfois, des changements de paramètres suffisent ; parfois, il faut refondre entièrement le système. Dans le second cas, c'est l'occasion de passer d'un système orienté métier et production à un autre centré sur le patient ou l'assuré. Là réside la principale difficulté. « Aujourd'hui, le système est fait pour rembourser vite, pas pour tracer le parcours de santé du patient » , explique Thierry Guidoni, consultant chez Ineum Consulting.

L'une des conséquences structurelles de la réforme est de reporter massivement la progression des dépenses de santé sur le régime complémentaire. En 2020, les assureurs et les mutuelles couvriront environ 35 % du total des dépenses de santé, contre 13 % aujourd'hui. Pour les mutuelles, la gestion du risque ne peut plus se limiter au maintien de l'équilibre entre cotisations et remboursements, il va falloir intégrer de nouvelles variables.

Les soins que les caisses primaires remboursent peu ou pas du tout, tels que ceux d'optique ou dentaires, sont justement ceux appelés à croître le plus dans les années à venir. Les mutuelles ouvrent la chasse aux gros consommateurs, ceux qui cotisent pour une couverture maximale et consomment plus qu'ils n'ont réellement besoin. Dans le même ordre d'idées, elles lancent de véritables politiques de prévention, soit par l'information, soit par l'incitation, en proposant par exemple des dépistages de risques vasculaires. Enfin, c'est à elles que revient la charge de sanctionner ceux qui ne respectent pas le parcours de santé. « Hors parcours de santé, on ne va plus rembourser, et en plus, c'est à nous d'expliquer au patient pourquoi. Les répercussions sur les coûts seront directes » , s'alarme Jean Monbazet, directeur général du pôle prévoyance du groupe Apri.

Pour les caisses complémentaires, il n'est pas d'autre choix que de révolutionner leurs pratiques. L'assuré se mue en client à part entière. Le contrat complémentaire doit afficher les tarifs et le nom des professionnels de santé homologués, l'activité des centres d'appel va croître de 100 % par an. Bref, tout le système d'information des complémentaires doit être repensé. Aucun logiciel ne peut digérer de tels bouleversements, et des solutions faisant intervenir tous les services sont à l'étude. On évalue les délais de développement à près de deux ans.

Franck Drouin, associé chez Kadris Consultants, cabinet de conseil spécialisé dans le secteur de la santé, est catégorique : la réforme apporte de nouvelles contraintes, telles que « le respect de l'intégrité des données, la sécurité physique des flux et leur traçabilité et, enfin, l'émergence de système temps réel » . Un simple exemple : afin de gérer informatiquement le choix du médecin traitant, le système doit savoir distinguer, pour un même patient, deux médecins traitants différents dans la même journée, puisque la loi permet de changer de praticien aussi souvent que souhaité. L'une des solutions consiste à horodater les actes, jusqu'alors simplement datés. « On peut également créer un fichier des médecins traitants avec leurs patients, puis éliminer informatiquement les doublons » , propose Olivier Saillenfest, directeur de l'organisation informatique de la Canam.

Tous les acteurs s'accordent à reconnaître que la principale innovation de la réforme tient dans le placement du patient au centre du système. Le futur DMP en forme le socle. La logique étant de dématérialiser le dossier médical, de le rendre accessible à distance par tout médecin, de ville ou hospitalier, à condition qu'il soit dûment autorisé par le patient. Diagnostics, comptes rendus d'actes, radios, etc., tout doit y être intégré. L'historique de leurs soins a pour objectif d'améliorer la prise en charge des patients. Mais le DMP doit surtout aider à réaliser des économies en évitant abus et actes superflus. Dans son livre Vu du lit, Jean de Kervasdoué, un économiste spécialiste des hôpitaux, raconte à ce propos qu'il s'est vu infliger cinq fois la même radio au service des urgences.

Evidemment, la mise en place du DMP ne se fera pas du jour au lendemain. Et sa généralisation à tous les Français de 16 ans ou plus, dès 2007, s'annonce plus qu'aléatoire. « Le principe existe déjà dans d'autres pays, et beaucoup plus que deux ans ont été nécessaires » , souligne Romain Cabaud, DSI du centre hospitalier de Lourdes.

Si l'objectif paraît ambitieux, la stratégie de Philippe Douste-Blazy, le ministre porteur du projet, est qu'il soit suffisamment installé en 2007 pour qu'une marche arrière ne soit plus envisageable. « Dans un premier temps, le DMP comportera quelques documents médicaux (bons de sortie, comptes rendus d'hospitalisation). Puis dans un deuxième temps, on y adjoindra des images et des actes médicamenteux », estime Romain Cabaud.

Même avec une ambition limitée, les problèmes rencontrés sont nombreux. Et l'un des premiers qu'il faudra résoudre concerne les formats de transfert de données. Certes, quelques pistes existent, comme HL7 (Health Level Seven). Cette norme américaine qui définit les transmissions entre systèmes d'information de santé tend à devenir un standard international. Seule certitude, le langage XML sera incontournable.

Un autre problème ­ et de taille ­ implique les modalités d'identification et d'attribution des droits pour le contrôle des accès. Car chaque patient est l'unique propriétaire de son DMP et le seul habilité à autoriser un professionnel de santé à y accéder. Très vigilante sur ces aspects, la Cnil s'oppose à l'utilisation du numéro de Sécurité sociale et à celle du NIR (numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques). Ces questions devront trouver une réponse dans le cahier des charges définitif relatif aux hébergeurs de données de santé. Mais une chose est certaine : le système devra être souple, robuste et facile à déployer, étant donné la grande diversité des équipements informatiques. « Une solution élégante consisterait en un système intermédiaire entre le médecin et l'hébergeur : pas besoin de modifier les applications du premier, et le second n'est pas obligé de les posséder » , propose Serge Adam, DSI du CHU de Besançon. En attendant, tous les acteurs concernés se préparent, tant bien que mal, à l'apparition du DMP, les centres hospitaliers en tête.

Pour observer la réforme en marche, il faut se rendre dans les centres hospitaliers universitaires, les fameux CHU, que la loi Kouchner de mars 2002 a contraints à mettre en place un dossier médical d'établissement (DME), permettant de suivre le patient tout au long de son séjour hospitalier. Le DME a constitué un premier pas vers le dossier médical personnel, qui peut se définir comme une sorte de DME ouvert à la consultation par d'autres CHU ou par des médecins libéraux. Le futur DMP sera donc l'émanation de ces expérimentations en cours. Mais la tâche s'avère loin d'être simple : chaque service est équipé d'outils informatiques spécifiques qu'il faut faire « dialoguer » entre eux. « Une cinquantaine de systèmes différents doivent cohabiter, explique Philippe Rizand, DSI de l'Institut Curie. On a essayé d'informatiser par processus (consultation, prise en charge particulière...) plutôt que par service. »

Les premières applications du DMP sont ciblées. Entre les centres hospitaliers de Lannemezan, de Tarbes et de Lourdes, il a été convenu de mettre en place un dossier médical dans le cadre du réseau de soins palliatifs Arcade. En consultant et en alimentant ce dossier, les personnels soignants du département peuvent mieux accompagner leur patient. « Grâce au réseau Arcade, nous pourrions être candidats à l'expérimentation du DMP, qui devrait débuter en septembre », déclare Romain Cabaud.

Dans tous les autres centres hospitaliers ­ le système de santé français en compte plus de 1 000 et 600 cliniques ­, il faudra d'abord résoudre la délicate question de l'identification de chaque patient sans la moindre ambiguïté. « Nous avions un avantage, s'exclame Philippe Rizand. Nos patients ont un identifiant unique depuis la création de l'institut en 1921 ! »

Les hôpitaux se préparent de même à la tarification à l'activité, ou T2A. La T2A servira à mesurer analytiquement les dépenses et à rémunérer les hôpitaux en conséquence. « Au 1er juillet 2006, nous devrons être prêts à facturer directement l'assurance maladie. On va devoir apprendre à facturer très vite, il en va de notre trésorerie » , prévient Romain Cabaud. Les centres hospitaliers auront l'obligation de piloter leurs activités de façon très fine et d'adopter des outils prospectifs, à l'image des entreprises privées.

Pour Philippe Rizand, il y aura une répercussion évidente sur la qualité de la prise en charge des patients dans les hôpitaux. Il reste plus circonspect quant au retour sur investissement. « Selon le ministère de la Santé, les établissements hospitaliers devraient investir 3 % de leur budget, contre 1,5 % actuellement » , affirme-t-il. Et c'est là une question que l'Etat évite d'aborder.

Chaque aspect de la réforme coûte de l'argent. A tel point que, selon le Canard enchaîné du 4 mai dernier, un rapport émis par la Cnam sur les coûts informatiques de l'assurance maladie est resté dans un tiroir. Frédéric Van Roekenghem, le directeur de la Cnam, a admis devant la mission parlementaire d'évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale, qu'il faudrait investir au moins 1 milliard d'euros sur quatre ans pour actualiser le parc informatique et adapter le système à la réforme.

Illustration de ces dépenses, le coût de la mise en place de la codification commune des actes médicaux, ou CCAM, entrée en vigueur le 1 ^er  avril 2005. La simple mise à jour du système de la plus petite des caisses primaires d'assurance maladie, la Canam, c'est-à-dire l'introduction des 7 200 actes CCAM, aura coûté 1,5 million d'euros ! Chaque modification du système est susceptible d'engendrer des coûts incalculables. « Dans le monde de la santé, on suit non pas la règle des 80-20, mais celle des 95-5. Dans 5 % des cas, les aberrations qui se présentent coûteront aussi cher que les 95 % » , explique Olivier Saillenfest. Dans l'ancienne logique, caisses primaires et complémentaires poursuivaient un unique objectif : rembourser le plus vite possible. Les aberrations étaient traitées à la marge et a posteriori.

L'assurance maladie est un système si complexe que le moindre changement menace l'équilibre de l'ensemble. « Je suis cependant persuadé que le partage de l'information servira à améliorer les soins et autorisera un meilleur suivi du patient » , espère Philippe Rizand. En bref, on ne sait pas si le trou de la Sécu va disparaître, mais on peut espérer que les Français soient mieux soignés... et, pour le moins, suivis à la trace.